呼和浩特市城鎮職工基本
醫療保險門診統籌結算管理辦法

　　第一條 為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，逐步提高參保人員醫療保障水平，根據中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）及《內蒙古自治區人民政府關于進一步做好城鎮基本醫療保險工作的通知》（內政發〔2009〕57號）精神，特制定本辦法。
　　第二條 本辦法結算的門診醫療費由基本醫療保險個人帳戶和統籌基金支付，參保人員不再另行繳納醫療保險費。
　　第三條  城鎮職工基本醫療保險門診統籌結算管理，由市人力資源和社會保障局統一組織實施，市醫療保險管理中心和旗縣社保局（以下簡稱醫保經辦機構）按分級管理原則經辦具體業務。
　　第四條  門診統籌結算管理遵循以下原則。
　　（一）在確保城鎮職工基本醫療保險基金收支平衡的前提下門診統籌結算管理；
　?。ǘ╅T診統籌待遇水平與本市社會經濟發展相適應，與基金承受能力相適應；
　?。ㄈ╅T診統籌結算實行“兩定機構”就診購藥和費用結算管理制度；
　　（四）保障參保人員門診基本醫療需求，減輕常見病、多發病門診治療費用負擔。
　　 第五條 門診統籌結算管理適用于參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工基本醫療住院統籌保險的人員。
　　第六條  基本醫療保險門診統籌結算管理支出必須嚴格執行城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》及《醫療服務設施支付范圍和標準》。
　　第七條  1個年度內，參保人員個人帳戶資金和現金累計支付符合規定的門診醫療費，超過1000元以上的部分由統籌基金按比例支付，支付限額為4000元。三級醫院統籌基金支付比例為60%，二級及以下醫院統籌基金支付比例為80%。門診醫療費支付的統籌基金和住院費用支付的統籌基金合并計算，一個年度內最高不超過19萬元。
　　 第八條  參保人員發生的門診醫療費用實行即時結算。一個年度內，個人帳戶資金和現金累計支付低于1000元（含1000元）可在定點零售藥店購藥，也可在定點醫療機構門診就診。高于1000元以上部分在定點醫療機構門診就診的費用由統籌基金按比例支付，統籌基金支付部分由定點醫療機構記帳，個人自負部分由個人帳戶資金或現金支付。
　　第九條  參保人員在定點醫療機構72小時之內搶救無效死亡的，發生的門急診費用到參保人員醫保經辦機構報銷結算，報銷比例按住院統籌比例支付。
　　第十條   醫保經辦機構與兩定機構簽署醫療服務協議，協議明確門診費用的結算時間、結算定額、醫療服務質量、雙方職責、違約處理、監督考核等事宜。
　　第十一條  參保人員和用人單位應在年初及時繳費、建賬和劃賬。參保人員在定點機構就醫購藥時應主動出示醫療IC卡或社會保障卡，每次就醫購藥應刷卡記錄門診費用結算情況。參保人員因未刷卡記錄門診費用的不予結算。
　　第十二條  經批準辦理外埠就醫的參保人員，本人在當地選定的定點醫療機構就診發生符合規定的門（急）診醫療費用，累計超過1000元的，本人提供門診醫療費用票據原件、治療檢查報告單、病情診斷書及費用明細清單等，每年11月到市醫保經辦機構辦理報銷手續。
　　第十三條  以下人員不享受門診統籌待遇
　　（一）首次參?；蛑匦聟⒈Ｈ藛T在等待期內的；
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在患病住院期間或享受甲類特殊慢性病的；
　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T所在單位和個人欠繳基本醫療保險費期間的。
　　第十四條  “兩定機構”應運用我市醫療保險信息系統，參保人員門診就醫購藥信息數據及時上傳醫保經辦機構。旗縣醫保經辦機構與定點機構連接醫療保險信息系統聯網后執行本辦法。
　　第十五條  門診統籌結算管理執行國家和自治區的社會保險基金預決算制度、財會制度和內部審計制度。
　　第十六條  城鎮職工基本醫療保險門診統籌支付比例及最高支付限額根據城鎮職工基本醫療保險統籌基金收支和運行情況可適時進行調整。
　　第十七條　門診醫療費結算管理辦法實施后，乙類慢性病門診治療不再申報辦理， 2012年底前申報辦理的乙類慢性病從2014年1月1日起執行。
　　第十八條　本辦法從頒布之日起實施。同時廢止《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險門診統籌暫行辦法》（呼政發〔2009〕62號）和《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療實施細則》（呼醫保字〔2011〕20號）。乙類慢性病門診治療病種中支付限額高于本辦法規定支付限額4000元以上的病種調整為甲類慢性病種，實行隨時申報備案的辦法。