呼和浩特市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作實施方案

　　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（內(nèi)發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕277號）的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，特提出如下實施方案。
　　一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
　　（一）指導(dǎo)思想
　　 堅持以人為本和科學(xué)發(fā)展觀，立足提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，在現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，開展實施城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與大病補(bǔ)充保險的互補(bǔ)作用，努力減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療高額費用負(fù)擔(dān)，有效緩解城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧問題，為促進(jìn)社會和諧創(chuàng)造必要條件。
　?。ǘ┠繕?biāo)任務(wù)
　　2014年1月1日啟動實施城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險制度。爭取到2015年，大病補(bǔ)充保險平均實際報銷比例不低于50%?；窘⒒I資機(jī)制合理、管理體制健全、運行規(guī)范的城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險制度。
　?。ㄈ┗驹瓌t
　　1.政府主導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險的基本政策由政府組織
制定，政府相關(guān)部門按照各自職責(zé)進(jìn)行大病補(bǔ)充保險的組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)督指導(dǎo)。
    2.專業(yè)運作。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體承辦。承辦機(jī)構(gòu)采取政府招標(biāo)的方式選定。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要利用專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病補(bǔ)充保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
    3.責(zé)任共擔(dān)。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充風(fēng)險由政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。政府負(fù)責(zé)籌集資金、承擔(dān)部分支付風(fēng)險；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧；大病患者承擔(dān)部分個人費用。
    4.市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。
    5.持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。堅持合理測算、穩(wěn)妥起步，確保資金收支平衡，形成穩(wěn)健運行的長效機(jī)制，保證大病補(bǔ)充保險的可持續(xù)發(fā)展。
    二、籌資機(jī)制
    （一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
    建立我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險基金，按照國家和自治區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)要求，城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險基金按不低于上年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%籌集。大病補(bǔ)充保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金運行情況適時進(jìn)行調(diào)整。
    （二）資金來源
    城鎮(zhèn)參保居民原每人每年20元的大額醫(yī)療
費全部用于大病補(bǔ)充保險，不足部分從居民基本醫(yī)療保險基金按每人10—20元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充保險基金。居民本人不再另行繳費。
    （三）資金管理
    按照社會保險基金收支兩條線管理規(guī)定，所籌資金由財政單獨列戶管理，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按支付程序逐級請示支付，其中80%劃轉(zhuǎn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，其余20%作為年度考核預(yù)留款，考核后予以結(jié)算。旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年12月上旬向同級財政部門提出大病補(bǔ)充保險基金提取和上解計劃，財政部門應(yīng)當(dāng)在12月中旬前將大病補(bǔ)充保險基金一次性劃入市大病補(bǔ)充保險基金財政專戶。
    三、保障內(nèi)容
    （一）保障對象
    已參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。
    （二）保障范圍
    大病補(bǔ)充保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)費用給予報銷。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險基金用于支付符合基本醫(yī)療大病補(bǔ)充保險規(guī)定的診療項目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施的個人負(fù)擔(dān)費用。超標(biāo)服務(wù)設(shè)施費用、特需服務(wù)費用、非大病補(bǔ)充保險規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)費用和衛(wèi)生部門規(guī)定的非疾病診療項目費用不得列入大病補(bǔ)充保險起付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。
    （三）保障水平
    城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險基金實行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。高額醫(yī)療費用以個人年度累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入作為本年度起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額設(shè)定在10萬元左右。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，根據(jù)醫(yī)療費用高低分段制定報銷比例，原則上醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)制定。
城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，應(yīng)根據(jù)基金收支情況適時進(jìn)行調(diào)整。
　　四、經(jīng)辦方式
　?。ㄒ唬┐蟛⊙a(bǔ)充保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)代理
　　通過政府招標(biāo)選定承辦大病補(bǔ)充保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)工作由市公共資源交易中心牽頭組織。招標(biāo)書由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)制定，招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等項目。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病補(bǔ)充保險。市人力資源和社會保障部門與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同。
    （二）嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件
    承辦大病補(bǔ)充保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，最近兩年未受重大行政處罰；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)單獨核算。
　?。ㄈ┮?guī)范大病補(bǔ)充保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理
　　堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。要將投標(biāo)人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平作為招標(biāo)文件和綜合性評價的重要指標(biāo)，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，中標(biāo)結(jié)果向社會公示。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險年盈利率應(yīng)控制在5%以內(nèi)，實際賠付低于95%賠付目標(biāo)的剩余費用全部返還城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險基金。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
　?。ㄋ模┎粩嗵嵘蟛⊙a(bǔ)充保險管理服務(wù)的能力和水平
　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病補(bǔ)充保險獲得的保費實行單獨核算、單獨管理，保證大病補(bǔ)充保險支付能力。大病補(bǔ)充保險提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理、控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者支付醫(yī)療費用。
　　（五）加強(qiáng)對大病補(bǔ)充保險的監(jiān)管考核
　　市發(fā)展改革、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、民政、金融辦等部門按照各自職責(zé)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的大病補(bǔ)充保險進(jìn)行監(jiān)管。市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)制定考核辦法，并邀請相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員組成考核小組，重點對合同履行、理賠時限、服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)管理等方面進(jìn)行綜合評估，考核結(jié)果作為考核預(yù)留款的結(jié)算依據(jù)。建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，向社會公開協(xié)議簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率、基金收支等內(nèi)容，接受社會監(jiān)督。
　?。┘訌?qiáng)基金的監(jiān)督管理
　　堅持合同期內(nèi)收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。超出合同盈利率以上的部分全部返還基金作為大病補(bǔ)充保險結(jié)余。政策性虧損由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過合同約定承擔(dān)；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金承擔(dān)的虧損部分首先通過歷年結(jié)余的大病補(bǔ)充保險基金給予補(bǔ)償，大病補(bǔ)充保險基金無結(jié)余或結(jié)余不足的，通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)余基金給予補(bǔ)償。保險合同統(tǒng)一使用自治區(qū)合同范本。
　　五、組織實施
　?。ㄒ唬┏闪㈩I(lǐng)導(dǎo)小組
　　為了加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立由市政府分管副市長任組長，市政府分管副秘書 長、市人力資源和社會保障局局長任副組長，市人力資源和社會保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、金融辦、醫(yī)保、旗縣區(qū)政府為成員的市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局，
辦公室主任由市人力資源和社會保障局分管副局長兼任。辦公室成立政策宣傳、組織實施2個工作小組。政策宣傳組主要負(fù)責(zé)各項政策的草擬、修改和宣傳等工作，組織實施組主要負(fù)責(zé)相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、相關(guān)業(yè)務(wù)推進(jìn)工作。
　?。ǘ┟鞔_職責(zé)分工
　　 市發(fā)展改革、財政、法制等部門要對招投標(biāo)方案的合理性、合規(guī)性、合法性進(jìn)行審查監(jiān)督。市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)督。市財政部門對大病補(bǔ)充保險招投標(biāo)活動和基金運行情況的監(jiān)督檢查。市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充保險實施辦法制定和組織實施。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金籌集撥付、監(jiān)督考核、運行分析等工作。旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)參保核定、基金籌集、數(shù)據(jù)庫建立維護(hù)及政策咨詢工作。市民政部門負(fù)責(zé)困難群體的相關(guān)費用籌集協(xié)調(diào)工作。金融辦部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量、償付能力和市場行為監(jiān)管，糾正查處商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為。
　?。ㄈ嵤┎襟E
     第一階段：制定大病補(bǔ)充保險工作實施方案（2013年10月31日前）。根據(jù)國家和自治區(qū)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險工作實施意見有關(guān)要求，組織測算相關(guān)數(shù)據(jù)，起草《呼和浩特市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作實施方案》，提交市人民政府審議通過。
同時完成《呼和浩特市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險工作實施辦法》和保險合同的起草工作。  
　　 第二階段：完成招標(biāo)工作（2013年12月13日前）。按規(guī)定組織招標(biāo)工作，確定中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽訂大病補(bǔ)充保險合同。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照投標(biāo)書和合同承諾，組織召集承辦人員和管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好運行測試等前期工作。
　　第三階段：啟動實施大病補(bǔ)充保險工作（2014年1月1日）。按有關(guān)規(guī)定和合同要求，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)撥付大病補(bǔ)充保險資金，按時啟動大病補(bǔ)充保險工作。
　?。ㄋ模┮?guī)范大病補(bǔ)充保險工作運行
充分考慮大病補(bǔ)充保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，重點探索大病補(bǔ)充保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制等項目，組織對大病補(bǔ)充保險工作運行情況的跟蹤檢查，注意總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，督導(dǎo)大病補(bǔ)充保險工作規(guī)范運行。
　?。ㄎ澹┘哟笳咝麄髁Χ?br/>　　加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險政策的宣傳和解讀，印發(fā)宣傳單，提高政策知曉率，使群眾真正享受到政策帶來的實惠，及時跟蹤分析輿情，讓這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病補(bǔ)充保險實施營造良好的社會環(huán)境。