呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實施方案

　　為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《關于內蒙古自治區開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（內發改醫改字〔2013〕277號）的有關要求，結合我市實際，特提出如下實施方案。
　　一、指導思想、目標任務和基本原則
　　（一）指導思想
　　 堅持以人為本和科學發展觀，立足提高城鎮居民健康保障水平，在現有基本醫療保障制度的基礎上，開展實施城鎮居民大病補充保險工作，充分發揮基本醫療保險與大病補充保險的互補作用，努力減輕城鎮居民大病醫療高額費用負擔，有效緩解城鎮居民因病致貧、因病返貧問題，為促進社會和諧創造必要條件。
　　（二）目標任務
　　2014年1月1日啟動實施城鎮居民大病補充保險制度。爭取到2015年，大病補充保險平均實際報銷比例不低于50%。基本建立籌資機制合理、管理體制健全、運行規范的城鎮居民大病補充保險制度。
　　（三）基本原則
　　1.政府主導。城鎮居民大病補充保險的基本政策由政府組織
制定，政府相關部門按照各自職責進行大病補充保險的組織協調、籌資管理和監督指導。
    2.專業運作。城鎮居民大病補充保險由商業保險機構具體承辦。承辦機構采取政府招標的方式選定。商業保險機構要利用專業優勢，發揮市場機制作用，提高大病補充保險的運行效率、服務水平和質量。
    3.責任共擔。城鎮居民大病補充風險由政府、個人和商業保險機構共同分擔。政府負責籌集資金、承擔部分支付風險；商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧；大病患者承擔部分個人費用。
    4.市級統籌。城鎮居民大病補充保險實行市級統籌，全市統一政策、統一管理、統一待遇標準、統一業務流程。
    5.持續發展。城鎮居民大病補充保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。堅持合理測算、穩妥起步，確保資金收支平衡，形成穩健運行的長效機制，保證大病補充保險的可持續發展。
    二、籌資機制
    （一）籌資標準
    建立我市城鎮居民大病補充保險基金，按照國家和自治區籌資標準要求，城鎮居民大病補充保險基金按不低于上年度人均籌資標準的5%籌集。大病補充保險籌資標準應根據我市經濟發展和基金運行情況適時進行調整。
    （二）資金來源
    城鎮參保居民原每人每年20元的大額醫療
費全部用于大病補充保險，不足部分從居民基本醫療保險基金按每人10—20元的標準劃入大病補充保險基金。居民本人不再另行繳費。
    （三）資金管理
    按照社會保險基金收支兩條線管理規定，所籌資金由財政單獨列戶管理，市醫保經辦機構按支付程序逐級請示支付，其中80%劃轉商業保險機構，其余20%作為年度考核預留款，考核后予以結算。旗縣區醫保經辦機構每年12月上旬向同級財政部門提出大病補充保險基金提取和上解計劃，財政部門應當在12月中旬前將大病補充保險基金一次性劃入市大病補充保險基金財政專戶。
    三、保障內容
    （一）保障對象
    已參加我市城鎮居民基本醫療保險的所有參保人員。城鎮居民參加基本醫療保險的同時，應當參加大病補充醫療保險。
    （二）保障范圍
    大病補充保險的保障范圍與城鎮居民基本醫療保險相銜接，對城鎮居民基本醫療保險統籌支付范圍內的個人負擔合規費用給予報銷。城鎮居民大病補充保險基金用于支付符合基本醫療大病補充保險規定的診療項目、用藥范圍、服務設施的個人負擔費用。超標服務設施費用、特需服務費用、非大病補充保險規定的個人負擔費用和衛生部門規定的非疾病診療項目費用不得列入大病補充保險起付標準和支付范圍。
    （三）保障水平
    城鎮居民大病補充保險基金實行以收定支、收支平衡、略有節余的原則。高額醫療費用以個人年度累計的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入為判定標準。城鎮居民大病補充保險設立起付標準和最高支付限額。上年度城鎮居民可支配收入作為本年度起付標準，最高支付限額設定在10萬元左右。統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下，根據醫療費用高低分段制定報銷比例，原則上醫療費用越高，報銷比例越高。具體實施辦法由市人力資源和社會保障部門負責制定。
城鎮居民大病補充保險起付標準、支付比例、最高支付限額，應根據基金收支情況適時進行調整。
　　四、經辦方式
　　（一）大病補充保險由商業保險機構代理
　　通過政府招標選定承辦大病補充保險的商業保險機構。招標工作由市公共資源交易中心牽頭組織。招標書由市人力資源和社會保障部門負責制定，招標內容主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等項目。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病補充保險。市人力資源和社會保障部門與中標的商業保險機構簽訂合同。
    （二）嚴格商業保險機構基本準入條件
    承辦大病補充保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，最近兩年未受重大行政處罰；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病補充保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病補充保險業務單獨核算。
　　（三）規范大病補充保險招標投標與合同管理
　　堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。要將投標人的服務質量和管理水平作為招標文件和綜合性評價的重要指標，擇優選擇商業保險機構，中標結果向社會公示。商業保險機構遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。城鎮居民大病補充保險年盈利率應控制在5%以內，實際賠付低于95%賠付目標的剩余費用全部返還城鎮居民大病補充保險基金。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
　　（四）不斷提升大病補充保險管理服務的能力和水平
　　商業保險機構承辦大病補充保險獲得的保費實行單獨核算、單獨管理，保證大病補充保險支付能力。大病補充保險提供“一站式”即時結算服務。與城鎮居民基本醫療保險協同推進支付方式改革，規范醫療行為、控制醫療費用。商業保險機構要切實加強管理、控制風險，降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構和患者支付醫療費用。
　　（五）加強對大病補充保險的監管考核
　　市發展改革、財政、人力資源和社會保障、衛生、民政、金融辦等部門按照各自職責對商業保險機構承辦的大病補充保險進行監管。市人力資源和社會保障部門負責制定考核辦法，并邀請相關專業機構和定點醫療機構人員組成考核小組，重點對合同履行、理賠時限、服務質量、財務管理等方面進行綜合評估，考核結果作為考核預留款的結算依據。建立信息公開、社會多方參與的監管制度，向社會公開協議簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率、基金收支等內容，接受社會監督。
　　（六）加強基金的監督管理
　　堅持合同期內收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。超出合同盈利率以上的部分全部返還基金作為大病補充保險結余。政策性虧損由城鎮居民醫保基金與商業保險機構通過合同約定承擔；非政策性虧損，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保基金承擔的虧損部分首先通過歷年結余的大病補充保險基金給予補償，大病補充保險基金無結余或結余不足的，通過城鎮居民基本醫療保險結余基金給予補償。保險合同統一使用自治區合同范本。
　　五、組織實施
　　（一）成立領導小組
　　為了加強對城鎮居民大病補充保險工作的組織領導，成立由市政府分管副市長任組長，市政府分管副秘書 長、市人力資源和社會保障局局長任副組長，市人力資源和社會保障、發展改革、財政、衛生、民政、金融辦、醫保、旗縣區政府為成員的市城鎮居民大病補充保險工作領導小組。
領導小組下設辦公室，辦公室設在市人力資源和社會保障局，
辦公室主任由市人力資源和社會保障局分管副局長兼任。辦公室成立政策宣傳、組織實施2個工作小組。政策宣傳組主要負責各項政策的草擬、修改和宣傳等工作，組織實施組主要負責相關人員業務培訓、監督檢查、相關業務推進工作。
　　（二）明確職責分工
　　 市發展改革、財政、法制等部門要對招投標方案的合理性、合規性、合法性進行審查監督。市衛生部門負責醫療機構、醫療服務行為和質量的監督。市財政部門對大病補充保險招投標活動和基金運行情況的監督檢查。市人力資源和社會保障部門負責大病補充保險實施辦法制定和組織實施。市醫保經辦機構負責資金籌集撥付、監督考核、運行分析等工作。旗縣區醫保經辦機構具體負責參保核定、基金籌集、數據庫建立維護及政策咨詢工作。市民政部門負責困難群體的相關費用籌集協調工作。金融辦部門做好從業資格審查、服務質量、償付能力和市場行為監管，糾正查處商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為。
　　（三）實施步驟
     第一階段：制定大病補充保險工作實施方案（2013年10月31日前）。根據國家和自治區關于開展城鄉居民大病補充保險工作實施意見有關要求，組織測算相關數據，起草《呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實施方案》，提交市人民政府審議通過。
同時完成《呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實施辦法》和保險合同的起草工作。  
　　 第二階段：完成招標工作（2013年12月13日前）。按規定組織招標工作，確定中標商業保險機構，簽訂大病補充保險合同。中標商業保險機構按照投標書和合同承諾，組織召集承辦人員和管理人員業務培訓，做好運行測試等前期工作。
　　第三階段：啟動實施大病補充保險工作（2014年1月1日）。按有關規定和合同要求，向商業保險機構撥付大病補充保險資金，按時啟動大病補充保險工作。
　　（四）規范大病補充保險工作運行
充分考慮大病補充保險保障的穩定性和可持續性，重點探索大病補充保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制等項目，組織對大病補充保險工作運行情況的跟蹤檢查，注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，督導大病補充保險工作規范運行。
　　（五）加大政策宣傳力度
　　加強對城鎮居民大病補充保險政策的宣傳和解讀，印發宣傳單，提高政策知曉率，使群眾真正享受到政策帶來的實惠，及時跟蹤分析輿情，讓這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病補充保險實施營造良好的社會環境。